Silymarine (mariadistel): interacties met andere geneesmiddelen
Mariadistel is een van de populairste kruidensupplementen voor de lever, ook onder sporters die hun lever willen 'ontzien'. Omdat de lever het centrale orgaan is voor de afbraak van medicijnen, ligt de vraag voor de hand: kan silymarine de werking van andere geneesmiddelen beïnvloeden? De redactie zette de beschikbare gegevens op een rij.
Wat silymarine is
Silymarine is een mengsel van flavonolignanen uit de zaden van de mariadistel (Silybum marianum). De belangrijkste component is silibinine (ook silybin genoemd), daarnaast bevat het onder meer isosilibinine, silychristine en silydianine. De verhouding verschilt per extract.
In laboratoriumonderzoek heeft silymarine antioxiderende, ontstekingsremmende en membraanstabiliserende eigenschappen. In de kliniek is het bekendst als intraveneus middel (silibinine) bij vergiftiging met de knolamaniet, waarbij het de opname van het gif in levercellen remt.
Voor chronische leverziekten is het klinische bewijs gemengd. Het overzicht van Saller en collega's (2001) noemde mogelijke voordelen, maar ook de beperkte kwaliteit van veel studies. Het Europese kruidencomité HMPC erkent mariadistel als traditioneel kruidengeneesmiddel bij spijsverteringsklachten, niet als bewezen leverbeschermer.
Belangrijk voor interacties: silymarine wordt slecht opgenomen. De biologische beschikbaarheid via de mond is laag, wat betekent dat de concentraties in het bloed vaak lager zijn dan in reageerbuisproeven waar interacties worden gezien.
Hoe interacties kunnen ontstaan
Geneesmiddelen worden in de lever en darmwand vooral afgebroken door enzymen uit de cytochroom P450-familie (CYP) en door koppelingsenzymen zoals UGT's. Daarnaast regelen transporteiwitten, zoals P-glycoproteïne en OATP's, hoeveel van een middel wordt opgenomen of uitgescheiden.
In celstudies remt silymarine verschillende van deze systemen, waaronder CYP2C9, CYP3A4 en UGT1A1, en mogelijk ook P-glycoproteïne. Als een supplement een enzym remt, kan een medicijn dat door dat enzym wordt afgebroken zich ophopen.
De vraag is steeds of de concentraties die na orale inname in het lichaam worden bereikt, hoog genoeg zijn om dit effect ook bij mensen te veroorzaken. Bij silymarine blijkt dat in veel gevallen mee te vallen.
Een tweede punt is het verschil tussen extracten. Producten met een hoger silibininegehalte of met technieken die de opname verbeteren (zoals fosfatidylcholinecomplexen) kunnen hogere bloedspiegels geven en daarmee theoretisch een groter interactierisico.
Wat humane studies laten zien
Kawaguchi-Suzuki en collega's (2014) gebruikten een 'cocktail' van testmiddelen om de activiteit van verschillende CYP-enzymen bij gezonde vrijwilligers te meten. Mariadistel had geen klinisch relevant effect op CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 en CYP3A4.
Gurley en collega's (2006) vonden evenmin een relevant effect van mariadistel op de farmacokinetiek van digoxine, een middel dat via P-glycoproteïne wordt getransporteerd. Dat suggereert dat de remming van dit transporteiwit bij gewone doses beperkt is.
Er zijn wel uitzonderingen. Han en collega's (2009) zagen bij gezonde Chinese vrijwilligers dat silymarine de blootstelling aan losartan verhoogde en de vorming van de actieve metaboliet verminderde, wat past bij remming van CYP2C9. Het effect was vooral duidelijk bij bepaalde genetische varianten.
Het overzicht van Soleimani en collega's (2019) concludeert dat silymarine in gangbare doses over het algemeen veilig is en dat klinisch relevante interacties zeldzaam zijn, maar dat voorzichtigheid geboden blijft bij middelen met een smalle therapeutische breedte.
Medicijnen die extra aandacht vragen
Op basis van mechanisme en enkele studies is extra voorzichtigheid op zijn plaats bij geneesmiddelen waarbij een kleine verandering in bloedspiegel grote gevolgen kan hebben.
| Geneesmiddel(groep) | Betrokken route | Mogelijk gevolg |
|---|---|---|
| Warfarine, acenocoumarol | CYP2C9 | Veranderde stollingswaarde (INR) |
| Losartan | CYP2C9 | Minder actieve metaboliet |
| Sommige kankermiddelen | CYP3A4, transporters | Veranderde blootstelling, onvoldoende onderzocht |
| Immunosuppressiva (ciclosporine, tacrolimus) | CYP3A4, P-gp | Spiegelschommelingen mogelijk |
| Middelen die via UGT worden gekoppeld | UGT1A1 | Theoretisch verhoogde spiegels |
In Nederland worden mensen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken begeleid door de trombosedienst. Het is verstandig om het starten of stoppen van elk supplement, ook mariadistel, daar te melden, zodat de INR eventueel extra gecontroleerd kan worden.
Voor mensen met diabetes is relevant dat sommige studies een lichte bloedsuikerverlaging met silymarine meldden. In combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie is extra controle verstandig.
Wie oestrogeengevoelige aandoeningen heeft, wordt soms geadviseerd terughoudend te zijn, omdat mariadistel in sommige laboratoriumproeven zwakke oestrogene activiteit liet zien. Het klinische belang daarvan is onduidelijk.
Veiligheid en verstandig gebruik
De meest gemelde bijwerkingen zijn mild: maag-darmklachten, een licht laxerend effect en soms hoofdpijn. Allergische reacties komen voor bij mensen die gevoelig zijn voor composieten, zoals ambrosia, kamille of madeliefjes.
Sporters gebruiken mariadistel soms in de hoop leverschade door orale anabolen of andere middelen te voorkomen. Er is geen goed bewijs dat silymarine daartegen beschermt. Het kan een vals gevoel van veiligheid geven, terwijl de leverbelasting onveranderd blijft.
- Meld het gebruik aan je huisarts en apotheker, zeker bij chronische medicatie.
- Kies een product met een vermeld gehalte aan silymarine of silibinine.
- Gebruik niet tijdens zwangerschap en borstvoeding zonder overleg; gegevens zijn beperkt.
- Laat bij verhoogde leverwaarden de oorzaak onderzoeken in plaats van zelf te behandelen.
Apothekers kunnen in hun systemen interacties met kruiden controleren. Het loont om bij aanschaf van een supplement in de apotheek of drogist expliciet te vragen of het samengaat met je andere middelen.
Conclusies van de redactie
Silymarine remt in laboratoriumonderzoek diverse leverenzymen en transporteiwitten, maar door de lage opname zijn klinisch relevante interacties bij mensen meestal beperkt.
Uitzonderingen zijn mogelijk bij middelen die via CYP2C9 worden afgebroken en bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, zoals bloedverdunners en immunosuppressiva.
Mariadistel is geen schild tegen leverschade door middelengebruik. Bij medicatie hoort elk supplement besproken te worden met arts of apotheker.
Verder lezen? Bekijk onze artikelen over citrusbergamot en interacties, leverwaarden bij krachtsporters en het begrip halfwaardetijd.
Literatuur
- Kawaguchi-Suzuki M, Frye RF, Zhu HJ, et al. The effects of milk thistle (Silybum marianum) on human cytochrome P450 activity. Drug Metab Dispos. 2014;42(10):1611–1616.
- Gurley BJ, Barone GW, Williams DK, et al. Effect of milk thistle (Silybum marianum) and black cohosh (Cimicifuga racemosa) supplementation on digoxin pharmacokinetics in humans. Drug Metab Dispos. 2006;34(1):69–74.
- Han Y, Guo D, Chen Y, et al. Effect of silymarin on the pharmacokinetics of losartan and its active metabolite E-3174 in healthy Chinese volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(6):585–591.
- Soleimani V, Delghandi PS, Moallem SA, Karimi G. Safety and toxicity of silymarin, the major constituent of milk thistle extract: an updated review. Phytother Res. 2019;33(6):1627–1638.
- Saller R, Meier R, Brignoli R. The use of silymarin in the treatment of liver diseases. Drugs. 2001;61(14):2035–2063.
- European Medicines Agency, Committee on Herbal Medicinal Products. European Union herbal monograph on Silybum marianum (L.) Gaertn., fructus. London: EMA; 2018.
